FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

1) Nama Pemohon Informasi (Sesuai KTP)

2) Nomor Pemohon Informasi (Sesuai KTP)

3) Alamat Pemohon Informasi (Sesuai KTP)

4) Nomor Telepon Pemohon

5) Alamat Email Pemohon

6) Informasi yang dibutuhkan

7) Alasan Permintaan

8) Nama Pengguna Informasi

9) Nomor KTP (Sesuai KTP)

10) Alamat Pengguna Informasi

11) Nomor Telepon Pengguna

12) Alamat Email Pengguna

13) Alasan Penggunaan Informasi

14) Cara Memperoleh Informasi
LangsungWebsiteEmailFaxPos

15) Format Bahan Informasi
TercetakTerekam

16) Cara Mengirim Bahan Informasi
LangsungVia PosEmail

17) Lampiran Fotocopy Identitas (KTP)

Dengan ini menyatakan bahwa semua informasi dan data diri yang diisikan dalam Formulir Permintaan Informasi Publik ini adalah yang sebenar - benarnya dan apabila dikemudian hari terbukti adanya pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Setuju

[cf7sr-simple-recaptcha]